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Prescrizioni e terapie in atto dei pazienti odontoiatrici: profili di responsabilità medico-legale

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E’ comune evenienza, nella pratica quotidiana odontoiatrica, la prescrizione di farmaci per i più svariati motivi.

Ai fini medico-legali, vorremmo ricordare che il professionista che prescrive correttamente un farmaco per indicazione clinica, dose, assenza di controindicazioni, assenza di interazioni sconsigliate con altri farmaci assunti contemporaneamente, monitoraggio adeguato per la prevenzione e cura degli effetti collaterali e reazioni allergiche, secondo le indicazioni contenute nella scheda tecnica ministeriale e col consenso informato dell’assistito, dimostra una condotta diligente,  priva di colpa e di responsabilità.

Nel caso in cui, ad esempio, si decidesse di prescrivere un macrolide, come la claritromicina o l’eritromicina, a un paziente asmatico in trattamento con teofillina si dovrebbe anche informare il paziente di monitorare eventuali sintomi di tossicità da teofillina, quali nausea, vomito, palpitazioni, convulsioni, poiché il metabolismo epatico della teofillina potrebbe essere ridotto dal macrolide, che tenderebbe quindi ad aumentarne le concentrazioni plasmatiche.

Per quanto riguarda i farmaci antinfiammatori non steroidei è opportuno ricordare che, oltre ad aumentare il rischio di sanguinamento nei pazien­ti che assumono antiaggreganti piastrinici o anti­coagulanti orali, essi competono con l'escrezione renale del litio e i pazienti trattati con questo far­maco potrebbero accusare astenia, tremore e con­fusione mentale.

Inoltre, nei pazienti che assumono l'acido acetil­salicilico (ASA) a basse dosi nella prevenzione degli eventi trombotici o nella profilassi degli eventi ische­mici, l'ibuprofene è l'antinfiammatorio meno indi­cato, poiché, se assunto prima dell'ASA, potrebbe ridurre l'efficacia della terapia antiaggregante, essendo in grado di spiazzare l'ASA dal proprio sito di game sulla ciclossigenasi di tipo l, riducendone l’effetto.

In particolare, gli anestetici locali associati ai vasocostrittori sono farmaci di tipico e quasi esclusivo impiego odontoiatrico. Nonostante il rischio di interazioni clinicamente rilevanti sia associato solo a pochi farmaci, come gli anestetici generali, il propanololo o l'uso illecito della cocaina, è comunque opportuno che gli odon­toiatri raccolgano un'anamnesi completa relativa ai farmaci di impiego sistemico utilizzati dai loro pazienti e siano a conoscenza degli eventi e dei mec­canismi associati alle possibili interazioni al fine di minimizzare il rischio di eventi avversi.

Infatti, raramente in ambito odontoiatrico viene monitorata la condizione cardiovascolare dei pazien­ti ed eventuali alterazioni del ritmo cardiaco potreb­bero passare inosservate o essere erroneamente attribuite a patologie di base del paziente.

Gli effetti simpaticomimetici dell'efedrina posso­no essere intensificati dagli antidepressivi triciclici, dai β-bloccanti non selettivi e da alcuni anestetici generali, che possono causare marcati aumenti della pressione arteriosa, aritmie o infarto al miocardio.

E inoltre, l'uso del vasocostrittore in pazienti dipen­denti dalla cocaina dovrebbe essere evitato per un periodo di almeno 48 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di cocaina al fine di prevenire com­plicazioni cardiocircolatorie.

In ogni caso è sempre raccomandata cautela durante la somministrazione dell'anestetico con vasocostrittore per evitare accidentali iniezioni intra­vasali, che in pazienti particolarmente fragili potreb­bero indurre aumenti pressori e aritmie cardiache.

Parlando, invece, di trattamenti clinico-odontoiatrici in pazienti con terapie in atto o pregresse vorremmo semplicemente ricordare che a partire dal 2002 sono stati pubblicati, in letteratura, diversi reports sulla possibile correlazione tra l’uso di bifosfonati e la comparsa di necrosi avascolare della mandibola. Innumerevoli altri lavori di ricerca hanno confermato la presenza di osteonecrosi mandibolare da uso di bifosfonati e sono ormai numerose le “linee guida” e le “raccomandazioni” circa l’uso di questi farmaci e la prevenzione dell’effetto avverso.

Passando ai profili di responsabilità dell’odontoiatra per l’uso di tali farmaci, riteniamo che la condotta colposa si possa realizzare sia nella fase anamnestica, che in quella diagnostica e terapeutica. In particolare bisognerà fare estrema attenzione alla fase anamnestica in specie indagando sulla presenza di neoplasie, terapie chemioterapiche, osteoporosi e trattamenti medici continuativi attuali e/o pregressi.

Di norma si individuano schematicamente le seguenti tre evenienze, con le relative raccomandazioni: 

a) pazienti che devono iniziare la cura con bifosfonati

1.     esecuzione di una accurata visita, per una corretta valutazione dei problemi dento-parodontali, corredati da uno status radiografico;

2.      trattare tutto il possibile ed in particolare lesioni cariose profonde, parodontopatie, con eliminazione di tutte le possibili cause di focolai infettivi;

3.      a livello preventivo è opportuno sensibilizzare il paziente ad una corretta igiene orale, informarlo sul potenziale rischio e programmare un follow-up ogni tre mesi;

b) pazienti che sono già in trattamento ma che non presentano segni di ostenecrosi

  1. visita ed anamnesi, come sopra, con protocollo di prevenzione dedicato

  2. prevenzione delle lesioni ai tessuti molli, con particolare attenzione per le protesi mobili

  3. evitare  le estrazioni, cercando di recuperare con terapia endodontica anche i residui radicolari; effettuare eventualmente terapie miniinvasive

c)  pazienti in trattamento che già presentano osteonecrosi, incipiente o in atto

1.      visita, igiene e terapie conservative

2.      evitare manovre chirurgiche

3.      trattamento farmacologico generale e locale, a seconda dei casi, con il seguente protocollo antibiotico standard:

                -  amoxicillina + ac. clavulanico 1 gr. x 2 x 10 gg.;


                 in soggetti allergici:

                - eritromicina o altro macrolide alla dose di 500  mg /die per 5 gg, poi 250 mg/die per ulteriori 5 gg.;
                - metronidazolo 1000-1500 mg/die;
                - eventuale trattamento antivirale;
                - localmente: clorexidina allo 0,12%;


La mancata osservanza di tali semplici raccomandazioni potrebbe configurare un profilo di responsabilità a carico dell’odontoiatra, con successivo obbligo di risarcimento del danno,  per condotta

  • negligente (mancata conoscenza degli effetti collaterali del farmaco, anamnesi poco accurata, omessa diagnosi pre-operatoria, assenza di monitoraggio)
  • imprudente (trattamenti invasivi nei soggetti a rischio)
  • imperita (trattamento di p. con onj conclamata, in assenza della necessaria esperienza clinica e degli opportuni  mezzi tecnici)

     

    Bibliografia essenziale:

    1.      Aversa M.: “Osteonecrosi mandibolare da bifosfonati: profili di responsabilità medico-legale” 2010 Tagete;  year XVI°: n. 4

    2.      Marin M. “La gestione del rischio professionale in medicina generale” 2005; 12: 67-8

    3.      Nobili A., Pasina L., Garattini S. “Il paziente odontoiatrico” Ist. Ric. Farm. "Mario Negri", Milano  Aggiornamento Medico  2010;  34: 9-10

    Ultimo aggiornamento Martedì 15 Marzo 2011 15:37