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Risk Management

Cosa fare per non ammalarsi di contenzioso medico legale

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Ringraziamo il Dr. Nick Sandro Miranda per l'ulteriore interessante contributo in tema di prevenzione del contenzioso, che invita ad opportune riflessioni e stimola alla ricerca di un "nuovo paradigma,  più elegante, più adatto, più semplice del vecchio".

Prefazione
Nel corso della propria vita 8 medici su 10 riceveranno una richiesta di risarcimento: questo è quanto emerso da un congresso organizzato dalla Società italiana di chirurgia.
Nonostante la sanità italiana sia stata considerata “eccellente” dallʼOrganizzaione Mondiale della Sanità, il contenzioso medico legale in Italia è aumentato del 184% negli ultimi 10 anni (1). I medici sono consapevoli di questo rischio e di conseguenza la medicina difensivistica è aumentata (2).

Il contesto
Lo scopo di questo convegno è sensibilizzare i medici sulle ragioni profonde  dellʼinsorgenza del contenzioso medico legale che rappresenta lʼepifenomeno di un malessere sociale e professionale. Per contestualizzare il problema occorre porsi alcune domande: sono state mantenute le promesse fatte in seguito allo sviluppo delle scienze e delle conoscenze? In altri termini, si sono realizzate la prosperità economica, la liberazione
dalla condanna del lavoro e lʼaumento del benessere?(3). Studi recenti e autorevoli  documentano, nei paesi sviluppati od in via di sviluppo, sia lʼincremento del consumo di antidepressivi sia del numero di suicidi (4, 5).
I dati forniti dallʼOrganizzazione Mondiale della Sanità (6) illustrano come in Europa i suicidi rappresentino la prima causa di morte nei maschi tra i 15 e 35 anni dʼetà. LʼOms ha previsto che nel 2020 i disturbi psichici diventeranno la prima causa di morte e di inabilità (7).
Questi dati sono certamente il risultato di un reale aumento del malessere psichico ma sono anche il frutto della medicalizzazione della vita (8). Eʼ ipotizzabile che una delle cause del malessere risieda nel prevalere delle politiche economicistiche inteso come predominio delle ragioni economiche sugli altri domini del benessere.


La medicina difensivistica
Appare paradossale che, nonostante un indubbio miglioramento dello standard qualitativo delle cure mediche, aumenti nel contempo il clima di litigiosità fra paziente e medico. Le motivazioni che possono spiegare lʼinsorgere del fenomeno sono numerose e complesse, fra le quali: lo sviluppo scientifico che ha aumentato la prevedibilità del successo terapeutico riducendo la possibilità di giustificazione dellʼerrore, le false aspettative del paziente, lʼinsuccesso nella comunicazione fra medico e paziente. Si assiste anche ad una trasformazione antropologica del paziente che, a fronte di unʼaccresciuta tutela del diritto alla salute, iper-responsabilizza il medico e deresponsabilizza se stesso.
La medicina difensivistica è lʼinsieme delle attività mediche che sono indirizzate ad evitare la imputabilità del medico e che conducono allʼabdicazione del suo ruolo prioritario: la tutela della salute dellʼindividuo e della società. Per evitare lʼimputabilità il medico da un lato si deresponsabilizza eticamente e professionalmente e dallʼaltro si  iper-responsabilizza giuridicamente. Accade quella che viene anche definita la giuridizzazione(9 10) della medicina. Significa che lʼattività medica è sempre più condizionata dalle norme giuridiche, sia nei rapporti con pazienti, strutture, associazioni, sia nelle modalità diagnostiche e terapeutiche. In caso di insoddisfazione, il cosiddetto mancato rispetto del contratto, si ricorre ai giudici (11). Ma non succede solo questo. Con la medicina difensivistica si aumentano i costi della sanità, i costi giudiziari ed assicurativi. Si rende inefficiente e inefficace il sistema sanitario e si espongono i pazienti a rischi e spese non necessarie (12, 13, 14). Questa medicina difensivistica è uno dei peggiori mali che possono colpire una società.
Per risolvere il problema si ricorre alla medicina paradigmatica (Ebm, Linee guida, Risk management) e alle scelte di tipo giuridico come il patteggiamento e le camere di conciliazione ed arbitrali. Tutte queste misure non riducono il numero dei contenziosi ma solo lʼentità degli stessi nonché lʼimputabilità dei medici e pongono sul tappeto anche un altro grave problema: lʼappropriatezza dellʼatto medico.

Descrizioni e definizioni
Per acquisire la consapevolezza delle ragioni profonde dellʼaumento di conflittualità medico/paziente occorre (ri)definire i soggetti ed i concetti e (ri)descrivere la realtà. I soggetti e i concetti da (ri)definire sono il paziente, il medico, il terzo soggetto, il benessere, la salute, la malattia, la medicina e la sanità.

- Il paziente non è più quello di welfariana memoria, per il quale la salute è assenza di malattia. Il paziente si è socialmente evoluto trasformandosi in “esigente”(15). Lʼesigente è il paziente che ha preso consapevolezza dei suoi diritti, che vive in uno stato democratico, che è cresciuto culturalmente, che è informato, che esprime delle preferenze; ma che è anche condizionato. In questo senso, come non valutare determinante il ruolo di condizionamento e di responsabilità delle istituzioni? Il paziente desidera salute, ma essa è qualcosa di molto più complesso rispetto a quellʼalgoritmo che prevede la distribuzione di diagnosi e terapie. Chi fa politica economica tiene realmente conto di tutta questa complessità? Lʼattuale sistema sanitario nazionale, così come è strutturato, è in grado di affrontarla e gestirla?

- Il medico deve avere il coraggio di rimettersi in discussione ma nel contempo deve (ri)acquisire il suo spazio vitale tutelando lʼautonomia e la professionalità assumendosi la responsabilità. Al medico deve essere fornita la possibilità di pensare ed agire secondo quella logica abduttiva che alla teoria abbina lʼabilità (maestria + esperienza).
In realtà, purtroppo, la denuncia del medico che accusa lʼeccesso di linee guida, di protocolli, di carte da riempire, del poco tempo che può dedicare ai pazienti e cioè di tutti quei fattori che raccontano del disagio e di come gli si impedisca la crescita e lʼarricchimento, resta inascoltata. Sempre più gli esigenti ed i medici sono preda di una gestione eteronoma e la scelta del medico appare eteroguidata(16): cʼè chi decide per lui quando fare, cosa fare, come fare e quanto fare. Sembra di assistere al ritorno della medicina paternalistica: il “padre” medico nei confronti del “figlio paziente” è stato sostituito “dallʼistituzione padre” nei confronti dei “figli pazienti e medici”(17). Quello che invece serve è ridurre il rapporto di sudditanza dei protagonisti nel riguardo delle istituzioni condizionate dai poteri economici.
- Il terzo soggetto è colui che condiziona economicisticamente la gestione della sanità. Il terzo soggetto pensa in termini di economia contabile, mentre servirebbe pensare in termini di investimento e produzione di salute secondo i criteri dellʼetica economica(18). Per garantire qualità, sicurezza ed economicità egli pensa in termini di efficienza(19). Chi crede nella gestione del rischio clinico come soluzione prioritaria nella riduzione dellʼerrore in medicina crede nel sillogismo deduttivo, ma forse sottovaluta che spesso la medicina opera in un campo caratterizzato dalla complessità(20) e dallʼincertezza, dove le informazioni sono incomplete. Significa che la sorpresa è sempre in agguato e per affrontarla serve il pensiero laterale e la libertà di scelta.
Se per ridurre gli errori non è neanche pensabile proporre precipuamente una metodologia induttiva(21) ed analogica perché caratterizzate rispettivamente dalla probabilità e dalla possibilità del risultato(22), sarebbe invece auspicabile recuperare il concetto di abduzione(23). Con la modalità abduttiva, che è il ragionamento argomentativo in cui si trae il caso dalla regola e dal risultato(24), il medico non è obbligato ad una logica monotona come quella deduttiva ma utilizza la creatività(25) per rivedere le conclusioni e stabilirne la plausibilità.
- Il benessere non è quello che in maniera più o meno sottintesa viene definito dallʼeconomia neoclassica che richiama il paradigma “produzione/reddito/consumo”, ma è quello che fa riferimento ad altri valori. Si tratta di un concetto di ideale che non può essere completamente afferrato dallʼessere umano. Ultimamente molti studiosi utilizzano il termine “ben-essere”(26) invece di benessere. In esso si includono molti altri valori, definiti “domini”, fra i quali sono compresi oltre il reddito anche la libertà, la salute, i beni relazionali, il consumo creativo, le motivazioni/aspirazioni/aspettative del e dal lavoro, la qualità dei servizi, lʼistruzione, la fiducia nelle istituzioni. Per soddisfare il ben-essere bisogna ben modulare lʼallocazione temporale dei vari domini.
- La salute è un concetto globale che deve includere lʼaspetto sociale e ambientale. La salute non può essere considerata una merce(27), ma un valore(28) che è mantenuto, quanto danneggiato, principalmente ma non solo, da regole comportamentali, dai determinanti sociali e dallʼambiente. Questo significa che applicare alla salute i criteri utilizzati per regolamentare la produzione ed il consumo delle merci genera un grave errore concettuale. Eʼ così che la salute è diventata fonte di colossali interessi. Il sociologo Ivan Cavicchi scrive:

Per di più la salute nelle sue forme di benessere e di vitalità non è solo una questione di consumi sanitari, ma anche di politiche, di istituzioni, di ambiente, di partecipazione democratica, di consenso, di accordo, ecc.. Non comprendere queste cose costa molto allʼazienda e ancora di più al malato.(29)

Si può affermare che, alla fine dei conti, a rimetterci è tutta la società.

Conclusione
Il convegno vorrebbe essere dʼaiuto ai medici per vedere quello che solitamente non viene spontaneamente colto e così interpretare i fatti in maniera diversa. Significa che il medico deve cercare di relazionare in maniera qualitativamente diversa con i pazienti privilegiando, ad esempio, lʼascolto e lʼaccoglienza. Significa che non si deve solo informare i pazienti, ma informare efficacemente: comunicare per ottenere la conoscenza consapevole al fine di conseguire la corresponsabilizzazione delle persone. Significa anche sforzarsi di capire quale può essere la soluzione che più “soddisfa” il paziente per raggiungere un “accordo”.
Significa valutare lʼimportanza del tempo che si dedica al paziente perché il tempo più che una “perdita” deve essere considerata una “risorsa”. La velocizzazione fa oramai parte del nostro modo di condurre la vita(30). Sempre di più in medicina viene utilizzato il concetto di produttività, la quale si misura in base al numero di prestazioni eseguite(31). Ma lʼuomo, per i suoi limiti intrinseci, come non è in grado di gestire la tecnologia oltre certi limiti, così non è in grado di gestire la velocizzazione se non a rischio suo e del prossimo(32). Dedicare meno tempo ai pazienti può indurre ad errori di diagnosi e terapia(33), ma anche alla perdita del rapporto fiduciario medico/paziente(34). Spesso il contenzioso riguarda più la terapia effettuata che non lʼerrore di diagnosi(35), ma è proprio il poco tempo dedicato al momento diagnostico che spesso rappresenta la vera causa dellʼerrore, errore che si manifesta nellʼatto terapeutico. In tale senso è corretto distinguere gli errori primordiali (diagnostici) dagli errori consequenziali (terapeutici) in quanto i primi causano i secondi(36).
La speranza è quella di un ripensamento della politica economica e sanitaria che tenga conto delle nuove acquisizioni sociologiche, economiche e scientifiche; una sorta di “sanità culturalmente sostenibile”. Lʼattuale grave crisi economica mondiale può paradossalmente rappresentare una speranza perché, forse, potrà avere la forza per stimolare  unʼaccelerazione di questi ripensamenti.
Le scelte di politica sanitaria illuminate, per essere realmente efficaci, devono utilizzare un approccio multidisciplinare. Lʼapproccio multidisciplinare non corrisponde solo allʼutilizzo di professionisti esterni ma dovrebbe essere, soprattutto, una acquisizione interna.
Lʼuomo è un essere strutturalmente troppo complesso per essere incasellato (e ridotto) solo a rigide regole.
Serve una preparazione medica più olistica, sintesi di cultura scientifica e umanistica, in cui il pluralismo conoscitivo superi un approccio medico votato esclusivamente alla tecnologia più rigida(37).
In altri termini, serve un cambiamento dei paradigmi così come avviene storicamente in ambito scientifico. Per analogia questo progetto può corrispondere alla narrazione di Thomas S. Kuhn quando descrive la struttura delle evoluzioni scientifiche: esse si realizzano tramite rivoluzioni alle quali conseguono la costruzione della scienza, mattoncino su mattoncino, in attesa della nuova rivoluzione scientifica(38, 39).
Affinché tutto ciò accada serve una crisi, ed è quello che sta accadendo nellʼeconomia e nella sanità. Serve scoprire e mostrare lʼargomento arbitrario che giustifica il paradigma vigente e che corrisponde, per lʼeconomia, al grande inganno della mano invisibile descritto da Adam Smith. Per la medicina corrisponde alle disattese promesse della scienza e della tecnologia. Serve inventare e proporre un nuovo paradigma che sia più elegante, più adatto, più semplice del vecchio paradigma(40) e che, in questo caso, può essere rappresentato dal concetto di ben-essere. Serve un paradigma che sappia rispondere alle esigenze delle persone e serve qualcuno che sappia sostenerlo superando le naturali resistenze al cambiamento.
Nick Sandro Miranda

1 Doctornews, Sic, +184% di denunce in 10 anni, 7 maggio 2009, anno 7, n.81, pp.21-2.
2 Doctornews, I pericoli della medicina difensiva, 25 settembre 2008 – Anno 6, n° 153.
3 Bruni Luigino e Porta Pier Luigi, Felicità ed economia, Edizione Guerin e associati, Milano 2006, p. 217.
4 Ib. p.196.
5 Latouche Serge, La scommessa della decrescita, Editore Feltrimelli, Milano 2007, p.91.
6 WHO, Programmes and projects, Mental health , Suicide prevention and special programmes. Visto il 31 ottobre 2008 su: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/charts/en/index.html

7 Furedi Frank, Il nuovo conformismo, Milano 2008, p.136.
8 Domenighetti Gianfranco, Medicalizzazione della vita e comunicazione sanitaria. Visto il 3 marzo 2009 su:
file:///Users/nsm/Documents/Preferiti/documenti/economia/economisti/domenighetti/index.php.html
9 Cembrani Fabio, Cembrani Veronica, Daniele Rodriguez , Lʼistanza etica dellʼautonomia della persona umana ed il diritto alla salute: consenso “informato” o consenso “comunicato”?, pag. 3. Visto il 3 marzo 2009 su: www.jus.unitn.it/DSG/ricerche/biodiritto/docs/Lavoro_Rodriguez.pdf
10 Cavicchi Ivan, Autonomia e responsabilità, Edizioni Dedalo, Bari 2007, p.131-3.
11 Cembrani Fabio, Cembrani Veronica, Daniele Rodriguez , Lʼistanza etica dellʼ autonomia della persona umana ed il diritto alla salute: consenso “informato” o consenso “comunicato”?, pag. 3. Visto il 3 marzo 2009 su:  www.jus.unitn.it/DSG/ricerche/biodiritto/docs/Lavoro_Rodriguez.pdf
12 Studdert DM, Mello MM, Sage WM et al. Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. JAMA 2005; 293:2609-17.
13 Illich Ivan, Nemesi medica, Editore Bruno Mondadori, Milano 2004, p. 40.
14 Cima Sergio, Satolli Roberto, Quanti screening, signor ministro. Visto il 24/01/2009 su:
http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/91
15 Cavicchi Ivan, Autonomia e responsabilità, Edizioni Dedalo, Bari 2007, capitolo primo.
16 Delvecchio Giacomo, Decisione ed errore in medicina, Editore Centro scientifico, Torino 2005, p.191.
17 Ib. p.196.
18 Cosmancini Giorgio, La medicina non è una scienza, Editore Raffaello Cortina, Milano 2008, pp.102-3.
19 Cavicchi Ivan, Il pensiero debole della sanità, Edizioni Dedalo, Bari 2008, capitolo VII.
20 Delvecchio Giacomo, Decisione ed errore in medicina, Editore Centro scientifico, Torino 2005, pp.102-111.
21 Cavicchi Ivan, Il pensiero debole della sanità, Edizioni Dedalo, Bari 2008, p.163.
22 Delvecchio Giacomo, Decisione ed errore in medicina, Editore Centro scientifico, Torino 2005, pp. 125.
23 Ib. pp. 124-7.
24 Ib. p. 227.
25 Ib. p. 137.
26 Bruni Luigino e Porta Pier Luigi, Felicità ed economia, Editore Guerini e associati, Milano 2006, p.17.
27 Cosmancini Giorgio e Satolli Roberto, Lettera a un medico sulla cura degli uomini, Editori Laterza, Bari 2003, p.15.
28 Cavicchi Ivan, Autonomia e responsabilità, Edizioni Dedalo, Bari 2007, p.18-9.
29 Ib. p. 6.
30 Russel Bertrand, La conquista della felicità, Edizioni TEA, Milano 2007, p.37.
31 Capitolo 4, Marino Ignazio, La comunicazione tra il medico e il paziente: dialogo tra sordi, in Minerva D.-Sturloni G., Di cosa parliamo quando parliamo di medicina, Edizioni Codice, Torino 2007, pp.63-6.
32 "From Jerusalem to Jericho": A study of situational and dispositional variables in helping behavior. Darley, John M.; Batson, C. Daniel. Journal of Personality and Social Psychology. Vol 27(1), Jul 1973, 100-108.
33 Delvecchio Giacomo, Decisione ed errore in medicina, Editore Centro scientifico, Torino 2005, p. 88-9.
34 Cosmancini Giorgio e Satolli Roberto, Lettera a un medico sulla cura degli uomini, Bari 2003, p.20.
35 Delvecchio Giacomo, Decisione ed errore in medicina, Editore Centro scientifico, Torino 2005, pp.34-6.
36 Ib. pp.85-6.
37 Cosmancini Giorgio, La medicina non è una scienza, Editore Raffaello Cortina, Milano 2008, pp.102-3.
38 Kuhn Thomas S., La struttura delle rivoluzioni scientifiche, Editore Einaudi, Torino 1999, capitolo I.
39 Delvecchio Giacomo, Decisione ed errore in medicina, Editore Centro scientifico, Torino 2005, pp.11-6.
40 Kuhn Thomas S., La struttura delle rivoluzioni scientifiche, Editore Einaudi, Torino 1999, p.188.

Ultimo aggiornamento Domenica 11 Aprile 2010 10:33