Metodologia della visita in traumatologia

Ai fini medico-legali assume notevole rilievo la identificazione delle lesioni traumatiche e della loro successiva evoluzione.

Ci soffermeremo sui concetti medico-legali fondamentali che stanno alla base dei problemi valutativi del danno alla persona e sulle procedure metodologiche a nostro avviso indispensabili per una corretta diagnosi di permanenza delle lesioni traumatiche a carico della dentatura permanente.

E’ quindi molto importante che l’odontoiatra legale raccolga con cura una anamnesi completa e sottoponga il periziando ad un esame clinico dettagliato.

Pertanto si impone un particolare rigore metodologico nella valutazione clinica dei traumatizzati partendo da una corretta raccolta anamnestica.


Anamnesi

Le domande chiave da porre al periziando sono generalmente le seguenti (1):

  1. generalità ed elementi identificativi;
  2. determinazione cronologica del trauma;
  3. precisazione del luogo di accadimento;
  4. modalità di estrinsecazione lesiva;
  5. eventuale trattamento già eseguito altrove;
  6. storia di precedenti traumi dentali;
  7. stato generale di salute;
  8. presenza o assenza di amnesia, stato di incoscienza, vomito o mal di testa;
  9. presenza o assenza di dolore spontaneo;
  10. reazioni a variazioni termiche, ai cibi dolci o aspri;
  11. dolenzia alla pressione localizzata o nel corso della masticazione;
  12. eventuali disturbi del morso.

Queste domande tendono a precisare

-         l’intervallo di tempo trascorso tra il trauma e l’esame clinico;

-         il luogo dove è avvenuto il fatto lesivo;

-         la conoscenza delle modalità del trauma, che consente la comprensione dei meccanismi di estrinsecazione delle lesioni dentarie (2).


Esame clinico

Altra tappa fondamentale è rappresentata dall’esame clinico intra ed extra orale per la quale si può seguire il seguente schema procedurale (3):

1) rilievo dei tessuti extraorali e palpazione dello scheletro facciale (esiti cicatriziali, algie in sede atm ecc.)

In particolare, per gli esiti cicatriziali delle labbra va valutata anche la eventuale modificazione, in pejus, della cinetica labiale durante la fonazione e il sorriso; analoga procedura va attuata nelle lesioni nervose (NAI, nervo linguale)

2) esame del cavo orale (se possibile eseguirlo dopo aver pulito le corone; le infrazioni dello smalto infatti possono sfuggire alla illuminazione diretta e devono essere analizzate con un fascio di luce parallela all’asse del dente ovvero con una lampada alogena posizionata a 90°.

3) in presenza di frattura, che rappresenta la evenienza certamente più frequente, va annotata la entità della frattura, come da classificazione delle lesioni traumatiche dei tessuti duri, limitata allo smalto, alla dentina, o complicata da interessamento pulpare.

4) individuare la presenza di discromie: tali variazioni cromatiche sono dovute a riassorbimento interno oppure a degradazione di sangue travasato nei tubuli dentinali (4).

5) valutare il grado di mobilità, sia orizzontale che verticale, e le reazioni del dente alla percussione che va saggiata percuotendo in senso orizzontale e verticale l’elemento con il manico dello specchietto; secondo diversi autori la percussione è un altro valido test per evidenziare la necrosi totale o parziale della polpa: quando fornisce una risposta positiva suggerisce una lesione del tessuto periodontale apicale.


Semeiotica strumentale

a) test di vitalità pulpare

All’interno dell’esame clinico odontoiatrico, in riferimento alla permanenza delle modificazioni peggiorative indotte dal trauma, assume grande importanza l’accertamento della vitalità pulpare. Essa rappresenta un sostanziale fattore discriminante sia per quanto attiene alla prognosi delle lesioni, sia per il tipo di trattamento necessario ad una corretta terapia delle stesse.

Tale accertamento mira ad evidenziare la persistenza della vascolarizzazione pulpare e della sensibilità, che congiuntamente esprimono la vitalità in senso lato del dente.

I test di vitalità pulpare hanno alcuni limiti nella diagnosi di necrosi post-traumatica e per questo la loro validità è stata recentemente messa in discussione (1)

In una valutazione di 25 denti anteriori traumatizzati, testati con prove di vitalità o, più precisamente, di sensibilità, gli autori del lavoro (5) hanno osservato per tutti una risposta negativa, facendo presumere la morte della polpa. Radiograficamente tali denti non presentavano lesioni periapicali e solo in 12 denti si osservava stenosi dei canali radicolari, per cui tali denti traumatizzati andavano considerati vitali, ma non sensibili.

Gli stessi autori hanno così ipotizzato che un trauma possa ledere la struttura nervosa senza incidere sull’integrità funzionale dell’apporto ematico e, quindi, sulla vitalità pulpare.

In conclusione, la risposta negativa ai comuni test di vitalità dopo lesione traumatica non è probativa in assoluto di necrosi pulpare: questa va sospettata quando si riscontano radiotrasparenze apicali, drenaggio di una fistola o un evidente ascesso odontogeno.

Immediatamente dopo il trauma si può osservare uno stato di silenzio a tutte le forme di stimolazione termica od elettrica. La risposta negativa ai test di vitalità può essere imputata ad uno stato transitorio della polpa, che è stato definito “stupore pulpare” o “shock pulpare” (6).

Caprioglio e coll. sostengono che il periodo di silenzio dura in genere circa un mese, seguito da un periodo “dubbio” della durata di 8-10 mesi (7)

Inoltre, la risposta pulpare dipende da molte variabili, quali: l’età del dente e del paziente, tipo del dente, condizioni generali, precedenti traumi o fatti patologici, “soglia” del paziente agli stimoli.

Sempre Caprioglio e coll., in accordo con Andreasen, consigliano di porre la diagnosi di necrosi pulpare sulla base dei seguenti cinque fattori:

  1. radiografie e test pulpari combinati;
  2. progressiva discromia della corona;
  3. reazione alla percussione;
  4. radiotrasparenze apicali;
  5. arresto dello sviluppo della radice.

b) test termici

Qualsiasi sia il tipo di test pulpare utilizzato, si devono sempre valutare in modo analogo i denti adiacenti e l’omologo controlaterale per precisare i caratteri della reazione di un dente presumibilmente normale (8)

Tra i metodi termici più usati vi sono: la guttaperca riscaldata, il cloruro d’etile, il ghiaccio, la neve di biossido di carbonio ed il dicloro difluorometano.

c) stimolatori elettrici

Il test elettrico è un importante fattore per la valutazione della vitalità pulpare che, secondo diversi autori, può considerarsi decisamente attendibile (9); bisogna sempre ricordare che tutti i test di vitalità, compreso quello elettrico, valutano l’integrità funzionale del tessuto nervoso pulpare, per cui si precisa che anche il test elettrico valuta la sensibilità piuttosto che la vitalità.

Ciò risulta di estrema importanza per il medico legale nel giudicare la permanenza e la stabilità delle conseguenze di lesioni traumatiche dentarie, che nella fattispecie si riduce ad esprimere un giudizio sulla presenza o meno di necrosi pulpare.

d) esami radiografici

Le radiografie forniscono informazioni utili alla valutazione delle lesioni iniziali e della loro evoluzione, quindi sono mezzi indispensabili per verificare la presenza o meno di processi patologici ancora in atto.

Peraltro, un dente necrotico non mostra alterazioni periodontali radiograficamente significative, fino a che la flogosi non ha distrutto un certo numero di trabecole ossee. Ciò può accedere anche a sole tre settimane dal trauma, più spesso, invece, occorrono diversi mesi (2) (3).


Tipologia di lesione

Segue un rapido e schematico elenco delle singole lesioni dentarie, con specifico riferimento alla permanenza delle lesioni.

a) infrazione dello smalto: la necrosi pulpare si verifica nel 6% dei casi (7); si consigliano controlli a cadenza mensile nei primi 3 mesi, poi ogni 3 mesi; il periodo di attesa non deve essere inferiore ad un anno.

b) fratture dello smalto: il periodo di attesa non deve essere inferiore ad un anno

c) fratture di smalto e dentina: la maggior parte delle complicanze (dolore, tumefazione, fistole, decolorazioni, mobilità, riassorbimenti ossei e radicolari ) avviene nel corso dei primi 4-6 mesi (10) ma molti sostengono che il tempo di osservazione dovrebbe protrarsi fino a 2-3 anni di distanza dall’evento traumatico (7).

d) fratture complicate di corona: prognosi per vitalità spesso infausta; in caso di incappucciamento precoce in denti a sviluppo radicolare ancora incompleto la prognosi è più favorevole (11) cop b 37; nei casi trattati con pulpotomia il periodo di osservazione dovrebbe essere di 3-4 anni; comunque, in tutti i casi di fratture complicate il periodo di osservazione non dovrebbe essere mai inferiore ai 18 mesi (7)

e) fratture radicolari: più la frattura è apicale migliore è la prognosi mentre per le lesioni del 1/3 coronale, con comunicazione tra rima di frattura e solco gengivale presentino una prognosi peggiore; i controlli devono essere frequenti ed è molto difficile, per la estrema variabilità della prognosi, definire un tempo minimo di attesa

Per i tessuti di sostegno

a) concussione: necrosi pulpare rara; periodo di osservazione dovrebbe essere di almeno 1 anno

b) sub-lussazione: necrosi pulpare, obliterazione del canale pulpare, riassorbimento esterno della radice; periodo di osservazione dovrebbe essere di almeno 1 anno

c) lussazioni: necrosi pulpare, obliterazione del canale pulpare, riassorbimento interno ed esterno della radice, perdita di supporto osseo; periodo di osservazione dovrebbe essere di almeno un anno; nella lussazione estrusiva e laterale di più anni.

d) avulsioni: il reimpianto viene considerato da molti autori (12) un trattamento temporaneo (durata media di 5 anni) mentre altri autori (13) ammettono il fallimento, a 5 anni, di una percentuale molto bassa (14,8%) di reimpianti; è arduo, quindi, attribuire il carattere di permanenza ad un reimpianto e spesso una valutazione medico-legale in termini prognostici diventa molto difficile se non impossibile; da considerare che il fattore che influenza di più la prognosi è il tempo di permanenza extraalveolare, che dovrebbe essere inferiore alle due ore, e la modalità di conservazione dell’elemento avulso.


Conclusioni

La storia naturale delle lesioni dentarie si sviluppa spesso con sintomi che si articolano e si rivelano in successioni cronologiche apparentemente imprevedibili.

Per questo motivo molti odontoiatri legali, nell’esprimersi sull’entità del danno dentario, rilevano spesso difficoltà nel determinare con accuratezza i termini di quanto loro richiesto, mentre agli odontoiatri, impegnati nella considerazione più strettamente clinica delle lesioni, difetta la familiarità con la metodologia di accertamento sui postumi di danno alla persona.

La definizione del concetto di permanenza, di squisito significato medico-legale, sfugge sovente al valutatore puramente clinico, col rischio di errori nella precisazione della entità del danno biologico e dei suoi riflessi in ambito patrimoniale.

Ci preme precisare, infine, che la attendibilità degli accennati rilievi semeiologici può notevolmente aumentare di concerto con gli altri rilievi, sia clinici che radiologici. Anche in questo caso si conferma la regola secondo la quale, come spesso accade in ambito medico-legale, solo una attenta disamina di tutti gli elementi di indagine può farci pervenire ad un giudizio medico-legale di certezza, verosimile certezza ovvero, in subordine, di concreta e giuridicamente accettabile alta probabilità.


Bibliografia

1) Anderasen J.O., Lesioni traumatiche dei denti, Piccin Padova, 1988: 31

2) Jacobsen I., Lesioni traumatiche dei denti, in Magnusson B.A., Kocn G., Puolsen S., Pedodonzia, Edi Ermes, Milano 1985; 339

3) Cortivo P., Betti D., Bordigon D, Pazzinon S. Aspetti medico-legali in traumatologia dentaria: obiettivazione e diagnosi di permanenza delle lesioni alla dentatura adulta. Riv. It. Med. Leg, XII, 1990, 1: 65-95

4) Fortier S.P. Lesioni traumatiche, in Coehn S., Burn R.C. Clinica e terapia delle pulpopatie, Piccin, Padova 1985: 7

5) Bhashar S.N., Rappaport H.M., Dental vitalità tests and pulpal status, J.A.D.A. 86, 409, 1973

6) Re G., Le malattie traumatiche dei denti, in De Michelis B., Modica R., Re G., Clinica odontostomatologica, Minerva Medica ed., Torino 1986, p. 795.

7) Caprioglio D., Falconi P. Vernole B., I traumi dei denti anteriori in pedodonzia, Masson, Milano 1987: 9

8) Tyldesley W.R., Diagnosi orale, Edizioni internazionali, Milano 1983: 109

9) Millard H.D., Electric pulp-testers, J.A.D.A. 86, 872, 1973

10) Zadik D., Chosack A., Eidelmann E., The prognosis of traumatize permanent anterior teeth with fracture of the enamel and dentin, Oral Surg. 47, 173, 1979

11)  Ravn J.J., Follow up study of mermanent incisor with complicated crown fractures after acute trauma, Scand. J. Dent. Res. 90, 363, 1982;

12) Di Lauro F., Bucci E., Matarasso S., La nostra esperienza sui reimpianti dentari. Valutazioni cliniche dopo otto anni, Min. Stom., 31, 569, 1982

13) Froio R., Pera M., Rendo R., Una casistica personale di reimpianto dentale, Il dentista moderno, 10, 2155, 1987